Auditoría Pública nº 72. Revista de los órganos autonómicos de control externo

3. CONSIDERACIONES FINALES El peso de cada gasto de la deuda está estrechamen- te ligado con la dotación existente para dichos gastos y con su ejecución, ya que el crédito del presupuesto es in- suficiente para la totalidad de las necesidades que debe atender. La deuda se genera principalmente porque los recursos no son suficientes para el mantenimiento de los gastos de asistencia sanitaria, que como parte de los servicios públicos fundamentales dentro del Estado de bienestar tienen forzosamente que realizarse, indepen- dientemente del importe de los créditos consignados en el presupuesto, y hay ejercicios en los que hay que ha- cer frente a gastos inaplazables. Pero el hecho de que los gastos sean inaplazables no significa que no puedan ser previsibles o que la gestión integral del gasto que inclu- ye la planificación, presupuestación, ejecución y evalua- ción no pueda ser mejorada. La GRS tiene cierta facultad, a través de las consigna- ciones presupuestarias iniciales y de las modificaciones presupuestarias, dentro de lo que el ordenamiento per- mite, de determinar qué gasto antepone a cual otro a la hora de su imputación presupuestaria. Es decir, tiene cierta discrecionalidad para determinar el peso de unos gastos frente a otros. Conocer las partidas que más peso tienen en cada uno de los artículos presupuestarios que constituyen la deuda permite determinar posibles acciones que reduzcan dichos gastos, más allá del incremento de la dotación presupuestaria, siempre determinada por las limitaciones del sistema de financiación a la hora de proporcionar los ingresos necesarios para hacer frente a los gastos en competencias de las CC.AA . Las medidas de racionalización deben aplicarse en relación con la to- talidad del gasto y no tanto con el de la deuda. El crecimiento del gasto sanitario en todas las co- munidades autónomas ya en 2007 hizo que el grupo de trabajo sobre gasto sanitario convocado a raíz de la II Conferencia de Presidentes formulara una serie de reco- mendaciones sobre medidas de racionalización, lo cual demuestra el interés en este tema. Y más recientemente en la declaración institucional conjunta de los gobier- nos de Galicia, Asturias, La Rioja, Aragón, Castilla-La Mancha y Castilla y León sobre la reforma del sistema de financiación autonómica y de los fondos de la polí- tica de cohesión europea (Zaragoza, 10 de septiembre de 2018) se ha señalado la importancia de la evaluación especial del déficit en la financiación del gasto sanitario y la dinámica de crecimiento de ese gasto. En la GRS, según consta en el Informe Anual del Sis- tema Nacional de Salud 2016, la reducción del gasto se ha dirigido a los gastos de administración y servicios generales y de salud pública, ya que se considera que en los gastos de los subprogramas directamente asisten- ciales es más difícil conseguir esa reducción. Respecto a las medidas de racionalización se ha procedido a una mayor coordinación en la planificación de los progra- mas y actuaciones de salud para impulsar procesos de atención compartidos como el modelo de gestión inte- grada de atención primaria y atención especializada. En el ámbito de la organización de la asistencia sanitaria en zonas limítrofes, se han acometido diversas iniciativas de cooperación con aquellas comunidades autónomas con las que Castilla y León tiene especiales vínculos, dada su estratégica posición territorial. Asimismo, la Comunidad Autónoma suscribió el Protocolo con Far- maindustria de fecha 04/11/2015, que pretende mante- ner un seguimiento sobre el gasto farmacéutico público y formalizó en julio de 2016 acuerdos de colaboración con varias entidades de crédito (contratos de confir- ming), para gestionar el pago a proveedores de la GRS, de las facturas emitidas por el suministro de bienes y prestación de servicios, por un importe máximo total de 450 millones euros (que correspondían a 2015 y 2016), lo que también contribuye a mejorar la gestión del gasto. Existe un gran elenco de políticas planteadas en el tema de las actuaciones adecuadas para mejorar el gas- to sanitario con mayor o menor efectividad. A pesar de los esfuerzos realizados en la reducción y racionaliza- ción del gasto sanitario, se constata la continuidad en el tiempo del déficit de financiación del mismo, por lo que se hace necesaria la revisión del sistema de financiación autonómico para paliar este déficit, y así mantener en un nivel aceptable las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Análisis y evolución de la deuda sanitaria no imputada a presupuesto en la Comunidad de Castilla y León 69 Auditoría Pública nº 72 (2018), pp. 59 - 70 BIBLIOGRAFÍA Informes Anuales de la Cuenta General de la Comunidad de Castilla y León, ejercicios 2011 a 2015. Con- sejo de Cuentas de Castilla y León. Informe Anual de la Cuenta General de la Comunidad de Castilla y León, ejercicios 2016, en fase de alega- ciones. Consejo de Cuentas de Castilla y León. Informe Global del Sector Público Autonómico, ejercicio 2012. Tribunal de Cuentas.